Data Pelanggan / Customer Data

A. Data Pembayar Tagihan / Financial Contact Person

Kota / City: *	Propinsi / Province:
Kodepos / Zip Code:	Telepon / Telephone: *
Faksimili / Fax:	Seluler / Cellular: *

 

B. Data Perusahaan / Company Profile

Kota / City:	Propinsi / Province:
Kodepos / Zip Code:	Telepon / Telephone:
Faksimili / Fax:	Seluler / Sellular:

Keterangan Pelanggan / Customer Information

A. Penanggung Jawab / Contact Person

Kota / City: *
Telepon / Telephone: *	Faksimili / Fax:

 

B. Jangka Waktu Berlangganan / Subscription period

1 Tahun / 1 Year

Lainnya / Others

 

C. Kebutuhan Bandwidth / Bandwidth Need

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi ketentuan dan syarat berlangganan HYPERNET. Kami setuju untuk mengikuti Kontrak Berlangganan yang menjadi satu kesatuan dengan Formulir Pendaftaran ini. ( We hereby confirm that the foregoing information here in given to be true and correct. We agree to be bound by the Subscription Contract attached. )